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      關于對平江縣政協第十屆三次會議第78號提案的答復

      來源:縣醫保局 日期:2019-08-28 20:09 字號:【
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      平醫保字〔2019〕2號     A類  同意公開

      關于對平江縣政協第十屆三次會議第78號提案的答復

      李輕如委員:

      您提出的《關于農村醫保有待改進,保費合理利用的提案》,針對您提出的問題,現回復如下:

      一、醫院在收治醫保病人過程中,過去的確存在無指征用藥、無指征檢查等過度醫療的現象,醫保在稽查工作中均已針對此類事項進行過嚴勵的處理,但由于當時的醫保中心無行政處罰權限,只能以拒付的方式來處理醫院,得不到很好的效果。


      近二年來特別是國家醫保局成立以來,打擊欺詐騙保活動的開展,對各協議醫療機構起到了很大的震撼作用。下面介紹下我局如何加大監管力度、如何開展打擊欺詐,防止騙保套保事件的發生。

      (一)加強制度建設,用制度管事。以《中華人民共和國社會保險法》和《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》(湖南省人民政府令第286號)為依據,制定并下發了《平江縣基本醫療保險協議醫療機構監督管理考核細則》(平醫保發〔2019〕1號),建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系,規范醫療機構的診療、收費行為。

      (二)加強支付方式改革。醫保與醫共體實行醫保基金總額包干,責任分擔制,讓醫院共同來加強基金的監督管理。

      (三)加強監督管理力度。當前,以打擊欺詐騙保作為醫保工作的重中之重。作為醫保監督檢查部門,在不斷完善監管手段,創新監管機制。一是加快推進智能監管,利用大數據分析總結違法違規行為的規律和特點,進一步細化監控指標,讓違法違規行為無所遁形,并積極探索將“醫保在線管理”應用到醫保監管過程中,提升智能監管水平,實現精準執法。二是加大監督執法工作力度,以機構改革為契機,對現協議醫療機構進行網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合執法等形式,去年由財政局牽頭,衛健、醫保進行的聯合檢查,對全縣52家協議醫療機構進行了處理,關停9家問題較多的協議醫療機構;今年開展的打擊欺詐騙取醫保基金活動,全縣協議醫藥機構共自查自糾發現違規金額180余萬元。全面加強醫保監督檢查的力度、頻次和覆蓋面,對各種違法違規行為,發現一起,查處一起,予以嚴厲打擊,形成持續打擊欺詐騙保的高壓態勢。三是強化責任追究,對欺詐騙保的單位和個人,嚴格按照法律法規的規定,嚴肅追究其相應責任,騙取的醫保基金要一律追回,對涉嫌構成犯罪的,移送公安機關立案偵查,嚴肅追究其刑事責任,絕不能以罰代刑,放縱犯罪,去年職工參保對象黃某某,利用虛假發票在我局報銷醫療費用,被查實后,移交司法機關,處以有期徒刑一年零八個月,緩刑二年執行,處罰金一萬元的處理。

      二、目前國家、省、市沒有將門診統籌金用于健康體檢的政策,且有明確規定醫保個人賬戶資金只能用于支付參保對象在定點醫療機構進行門診看病用藥費用、住院醫療費用中的個人自付部分及在定點藥店購買基本醫保目錄內藥品費用。因此,職工醫保和城鄉居民醫保個人門診統籌金不能用于支付健康體檢費用。

      三、取消醫保返回款。根據國家的規定,居民參保后,以家庭為單位建立門診帳戶,資金可用于家庭中任何人員因病門診用藥或抵扣因病住院的自負費用,但不得返現或抵下年度參保基金費用。

      十分感謝您對醫保工作的支持與幫助!

      平江縣醫療保障局

      2019年8月28日

      承辦負責人:鐘偉格

      承辦人及聯系電話: 胡岳慶15343300999

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